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Therapie
9.1 Vorbemerkungen:
Die Therapie der Hyperreaktivität richtet sich einmal nach deren Ätiologie und Pathogenese, zum anderen aber auch nach
den vorherrschenden Symptomen. Zur Erfolgskontrolle sind wir auf die wiederholte Anamnese angewiesen, die durch
Einstufungen der Symptomatik nach deren Schwere oder durch visuell-analoge Skalen (VAS) differenziert erfragt werden
kann. Die nasale Obstruktion läßt sich durch Fragen nach der Mundatmung, die Sekretion durch Erfragen des
Taschentuchverbrauchs und der Niesreiz durch Zählen der Niesattacken semi-quantitativ erfassen.
Nicht nur die nasalen Symptome an sich, sondern auch die damit verbundenen Einschränkungen der sozialen und
sportlichen Aktivitäten stören den Patienten. Die Lebensqualität des Patienten wird dadurch eingeschränkt. Ziel der
Therapie ist somit die Verbesserung oder Wiederherstellung der Lebensqualität.
Die therapeutischen Maßnahmen lassen sich differenzieren in Vermeidung (Karenz), medikamentöse Therapie,
Hyposensibilisierung und chirurgische Maßnahmen. Diesen Maßnahmen sollte eine eingehende Beratung (Counselling) des
Patienten vorausgehen bzw. diese begleiten. Durch geeignete Kombinationen der therapeutischen Maßnahmen ist ein
optimales Behandlungsergebnis zu erzielen.
9.2 Karenz
Bei vielen Rhinitisformen stellen Karenzmaßnahmen, soweit durchführbar, die effektivste Form der Therapie dar. Beispiele
hierfür sind Arzneimittelnebenwirkungen, toxische Schäden durch Berufs- und sonstige Luftschadstoffe oder physikalische
Noxen. Bei der allergischen Rhinitis (6, 14, 42) können saisonale und perenniale Allergene teilweise vermieden werden, z.
B. durch Pollenflugvorhersage oder Reduktion der Milbenbelastung durch allergenundurchlässige Umhüllungen für
Bettmatratze und Bettwäsche, Senken der Raumtemperatur und Luftfeuchtigkeit. Bei Tierhaarallergien ist trotz des
Verzichts auf ein Haustier häufig keine vollständige Vermeidung der Allergenexposition (Katzenallergene in Kindergärten,
Schulen) zu erreichen. Nahrungsmittelallergene sind zu meiden oder, sofern möglich, durch Hitzeeinwirkung (Kochen,
Backen) zu denaturieren. Die Deklarationspflicht von Nahrungsmittelbestandteilen ist anzustreben. Bei beruflichen
Allergenen ist ein Arbeitsplatzwechsel bzw. die Umschulung in Arbeitsbereiche ohne starke Allergenexposition das Ziel.
9.3 Medikamentöse Therapie
Zur medikamentösen Behandlung der nasalen Hyperreaktivität stehen verschiedene Arzneimittelgruppen, die im
wesentlichen als Antiallergika zu bezeichnen sind, zur Verfügung (6, 19). Dazu gehören Mastzellstabilisatoren, die
systemischen und topischen Antihistaminika, die topischen und systemischen Glukokortikosteroide, Ipratropiumbromid und
in Einzelfällen das Capsaicin (in Deutschland nicht im Handel). Zusätzlich können a-Sympathomimetika und pflegende
Nasenöle oder Salben eingesetzt werden. Die Arzneimittelgruppen unterscheiden sich hinsichtlich ihres Wirkspektrums,
ihrer Nebenwirkung sowie ihrer Applikationsform und -häufigkeit. Die Einsatzmöglichkeiten der verschiedenen Arzneimittel
sind in Tabelle 4 dargestellt.
Mastzellstabilisatoren:
Dinatrium-Cromoglykat (DNCG) und das neuere, analog wirkende Nedocromil-Natrium haben
mastzellstabilisierende und zusätzlich antientzündliche Eigenschaften (17). Sie sind topisch an der Nase und
insbesondere am Auge verwendbar, nebenwirkungsarm, erfordern allerdings die mehrmalige tägliche Gabe.
Systemische Glukokortikosteroide:
Die orale Gabe von Steroiden ist nur bei schweren Formen der Hyperreaktivität indiziert und soll, sobald möglich,
auf eine topische Applikation umgesetzt werden. Glukokortikosteroide hemmen die Synthese von Zellbotenstoffen
(Zytokinen) und einigen Mediatoren, während andere Proteine (z. B. b-Adrenorezeptoren) vermehrt produziert
werden (44). Glukokortikoide besitzen stark wirksam anitentzündliche Eigenschaften.
Topische Glukokortikosteroide:
Die topische Applikation ist bei der allergischen und bei einer Reihe weiterer Formen der nasalen Hyperreaktivität
indiziert. Ihre Langzeitanwendung ist lokal wie auch systemisch nebenwirkungsarm, insbesondere bei zusätzlicher
Schleimhautpflege. Beclometason-Dipropionat wird seit Jahrzehnten mit gutem Erfolg und geringer
Nebenwirkungsrate angewendet; neuere Substanzen, wie Budesonid, Flunisolid und Fluocortinbutyl stehen heute zur
Verfügung. Die demnächst verfügbare Substanz Fluticason soll eine höhere Wirksamkeit bei noch geringeren
systemischen Nebenwirkungen aufweisen. Topische Steroide wirken nach mehrtägiger Anwendung effizient vor
allem auf die Obstruktion, aber auch auf die Sekretion und den Niesreiz über eine Begrenzung der nasalen
Entzündungsreaktion (6, 9, 40, 44). Sie sollten regelmäßig angewendet werden.
Systemische Antihistaminika:
Die sog. zweite Generation der Antihistaminika (Astemizol, Cetirizin, Loratadin, Terfenadin u. a.) weist gegenüber
den älteren Substanzen dieser Gruppe deutlich geringere sedierende Nebeneffekte und eine höhere
H1-Rezeptorspezifität auf (16, 46). Die neueren Substanzen besitzen teilweise zusätzliche antiallergische
Eigenschaften. Der Wirkungseintritt ist rasch, beschränkt sich aber weitgehend auf die Symptome Niesreiz und
Sekretion. Die neuerdings beobachteten kardiovaskulären Nebenwirkungen einiger über die Leber metabolisierten
Substanzen (Ausnahmen: Acrivastin und Cetirizin werden vorwiegend über die Niere ausgeschieden) erfordern die
strikte Beachtung der empfohlenen Dosierungen sowie evtl. Begleitmedikationen (38).
Topische Antihistaminika:
Neuerdings stehen auch topische Antihistaminika (Azelastin, Levocabastin) zur Verfügung, die bei geringerer Dosis
einen raschen Wirkungseintritt an der Nasenschleimhaut und auch am Auge zeigen (Levocabastin).
Ipratropiumbromid:
Dieses topisch einzusetzende Anticholinergikum wirkt ausschließlich auf die Sekretion (18, 35).
Capsaicin:
Capsaicin ist in Deutschland nicht als Arzneimittel erhältlich, aber rezeptierbar. Seine Wirkung beruht wahrscheinlich
auf der Depletion von Nervenendigungen, wobei durch Neuropeptide und Neurotransmitter vermittelte Symptome
unterdrückt werden (8). Der Einsatz zur Behandlung der nerval-reflektorischen Hyperreaktivität ist bislang klinischen
Studien vorbehalten.
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