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Endoprothese bei Gonarthrose
1 Allgemeines
Die allgemeine Präambel für Unfallchirurgische Leitlinien ist integraler Bestandteil der vorliegenden Leitlinie. Die
Leitlinie darf nicht ohne Berücksichtigung dieser Präambel angewandt, publiziert oder vervielfältigt werden.
1.1 Ätiologie
Idiopathisch
Posttraumatisch
Entzündlich
Rheumatische Erkrankungen
Bei Stoffwechselerkrankungen
Medikamentös
Osteochondrosis dissecans
Übergewicht
Kniebelastende Arbeiten oder Sportarten
1.2 Prävention
Wiederherstellung der Gelenkkongruenz und der Bandstabilität nach Verletzungen
Korrekturosteotomie
Gewichtseinstellung
Therapie entzündlicher oder rheumatischer Erkrankungen
1.3 Lokalisation
Kniegelenk
1.4 Klassifikation
Ahlbäck (1968)
Keyes et al. (1992)
2 Anamnese
2.1 Vorerkrankungen und Verletzungen
Beschwerdebild/Verlust der Lebensqualität
Unfallereignis
Relevante Vor- und Begleiterkrankungen
Intraartikuläre Injektionen
Infektiöser Fokus
Vorausgegangener Gelenkinfekt
2.2 Wichtige Begleitumstände
Medikamenteneinnahme
Allergien
Lokale Hautaffektionen
Voroperationen, Narben
Abklärung der funktionellen und sozialen Situation vor der Operation.
2.3 Symptome
Schmerzlokalisation retropatellar, medial, lateral
Bewegungseinschränkung
Fehlstellung im Kniegelenk
3 Diagnostik
3.1 Notwendig
Klinische Untersuchung
Gangbild
Beinachse
Gelenkerguß
Klinische Infektzeichen
Vorhandener Operationszugang
Muskulärer Zustand
Bewegungsausmaß
Bandstabilität
Meniskuszeichen
Redressierbarkeit von Fehlstellungen
Durchblutungsstörung
Nervenstörung
Labor
Laboruntersuchungen unter Berücksichtigung von Alter und Begleiterkrankungen des Patienten.
Kreuzblut für Blutgruppe und Blutkonserven
Abklärung der Notwendigkeit und ggf. Einleitung einer Eigenblutspende
Röntgenuntersuchung
Kniegelenk a.p. seitlich
Kniescheibe axial
3.2 Fakultativ
Labor
Bei Infektionsverdacht Kniepunktat und Laboruntersuchung
Bildgebende Verfahren
Ganzbeinaufnahme im Stehen (Beinachse)
Nach Verletzungen mit Frakturen des Ober- und Unterschenkels: Ober- und/oder Unterschenkel in zwei Ebenen
Bei einliegender Hüftprothese: distaler Oberschenkel in zwei Ebenen
Hüftgelenk in 2 Ebenen bei Verdacht auf hüftbedingte Schmerzen
3.3 Ausnahmsweise
Arthroskopie
Entzündungsszintigraphie bei Infektionsverdacht
Kernspintomographie zur Beurteilung des Knorpels und der Menisken
3.4 Nicht erforderlich
Computertomographie
Sonographie
3.5 Diagnostische Schwierigkeiten
Erkennen hüftbedingter Knieschmerzen
Erkennen einer klinisch blanden Infektion
Erkennen von Bandinstabilitäten
Erkennen ligamentärer Fehlstellungen
3.6 Differentialdiagnose
Koxarthrose
Neurologische Krankheitsbilder
Insertionstendinosen
Arterielle Verschlußkrankheit
Rheumatische Erkrankung
Gicht
Knochen- und Gelenktumor
Degenerativer Meniskusschaden
4 Notfall- und Erstversorgung
Ggf. antiphlogistische Therapie
Punktion eines ausgeprägten Ergusses
5 Indikation zur definitiven Therapie
5.1 Nichtoperativ
Allgemeine oder lokale Kontraindikationen für eine Operation
Geringer Leidensdruck
Gutes Ansprechen auf nichtoperative Therapiemaßnahmen
Geringe Einschränkung der Gehstrecke
Hohes Operationsrisiko
Chronische Infektion (Osteitis, Ulcus cruris)
Floride rheumatische Entzündung
Floride Gicht
Hochgradige, lange bestehende Bewegungseinschränkung (Wackelsteife)
5.2 Operativ
Starker Schmerz oder Dauerschmerz
Deutliche Bewegungseinschränkung
Erhebliche Einschränkung der Gehstrecke
Komplikation nach medikamentöser Behandlung
Hohes und niedriges Lebensalter sind nicht zwangsläufig eine Kontraindikation
5.3 Stationär / ambulant
Nichtoperative Therapie überwiegend ambulant
Operative Therapie stationär
6 Therapie nichtoperativ
6.1 Logistik
Zugang zu Möglichkeiten für Krankengymnastik
Möglichkeiten zu medikophysikalischer Therapie
6.2 Begleitende Maßnahmen
Bauliche Anpassung der Wohnung
Arbeitsplatzanpassung
6.3 Häufigste Verfahren
Medikamentös
Physiotherapie
Gewichtsreduktion
Schuhzurichtung
6.4 Alternativverfahren
Medikamentös intraartikulär
6.5 Seltene Verfahren
Stabilisierende Orthesenversorgung
6.6 Zeitpunkt
Beschwerdeabhängig
6.7 Weiterbehandlung
Bei Zunahme der Beschwerden oder Medikamentenunverträglichkeit operative Therapie
6.6 Risiken und Komplikationen
Medikamentennebenwirkungen
Muskelatrophie
Kontrakturen
Zunehmende Achsabweichungen
Zunehmender Knochensubstanzverlust
Infektionsrisiko bei intraartikulären Injektionen
7 Therapie operativ
7.1 Logistik
Instrumente und Implantate für den Protheseneinbau in geeigneter Größe
Klärung der Möglichkeit evtl. notwendiger postoperativer intensivmedizinischer Behandlung
Instrumente und Implantate für intraoperative Komplikationen
Klärung der Möglichkeiten fremdblutsparender Maßnahmen (z. B. Cell Saver)
Ggf. Vorbereitung zur Knochentransplantation (autogen, allogen, xenogen)
7.2 Perioperative Maßnahmen
Aufklärung über die Therapie, deren Alternativen sowie Risiken und Prognose
Thromboseprophylaxe
Fakultativ Antibiotikaprophylaxe
Laboruntersuchungen unter Berücksichtigung von Alter und Begleiterkrankungen
Präoperative Planung anhand der Röntgenbilder
Beachten einer AVK
Frage nach Medikamenteneinnahme, speziell gerinnungshemmende Mittel, besonders Azetylsalizylsäure (ASS)
Frage nach Allergien, speziell nach Medikamenten- oder Metallallergien
Sanierung bakterieller Streuherde
7.3 Häufigste Verfahren
Unikondyläre Prothese
Oberflächenknieprothese mit und ohne Patellaersatz
Dorsal stabilisierte Oberflächenknieprothese
Gekoppelte bikondyläre Knieprothese
Die Implantatverankerung ist bei allen genannten Verfahren mit oder ohne Knochenzement möglich.
7.4 Alternativverfahren
Umstellungsosteotomie
Synovektomie
Arthrodese des Kniegelenkes
7.5 Seltene Verfahren
Patellektomie
Isolierter Patellaersatz
Arthroskopische Eingriffe
Eingriffe an den Retinakula der Patella
Denervierung
7.6 Operationszeitpunkt
Wahleingriff: abhängig vom Beschwerdebild des Patienten
7.7 Postoperative Behandlung
Thromboseprophylaxe
Postoperative Röntgenkontrollen
Regelmäßige Wundkontrollen
Frühmobilisation, Belastung individuell
Physiotherapie
Ggf. Beinlängenausgleich
7.8 Risiken und Komplikationen
Allgemeine Risiken
Thromboembolie
Nachblutung
Infektion
Nervenschaden (Fußheber)
Gefäßschaden
Komplikationen durch Fremdblutgabe
Spezielle Risiken
Patellaluxation
Achsenabweichung
Beinlängendifferenz
Instabilität
Schaftfissur, -fraktur, -perforation
Bewegungseinschränkung
Oberschenkelamputation bei infizierter, gekoppelter Prothese nicht ausschließbar
8 Weiterbehandlung
8.1 Rehabilitation
Physiotherapie
Arbeitsplatzanpassung
8.2 Kontrollen
Regelmäßige klinische und radiologische Kontrollen
Wiederaufnahme eingehenderer Diagnostik bei erneut zunehmenden Beschwerden oder Lockerungszeichen im
Röntgenbild
8.3 Implantatentfernung
Zusätzlich eingebrachte Implantate im Einzelfall
8.4 Spätkomplikationen
Bewegungseinschränkung
Spätinfekt
Prothesenluxation
Prothesenlockerung
Implantatausbruch
Implantatversagen
9 Klinisch-wissenschaftliche Ergebnis-Scores
American Knee Society's Assessment System
Insall et al. (1989)
10 Prognose
Durchschnittliche Haltbarkeit zementierter und zementfreier Knieendoprothesen 8-15 Jahre, in Abhängigkeit von
Alter, Aktivität, Gewicht, Knochenqualität
11 Prävention von Folgeschäden
Gewichtskontrolle
Sorgsamer Umgang mit dem Kunstgelenk unter Vermeidung extrem belastender Situationen von seiten des
Patienten
Bei Herdinfekten und deren Sanierung Antibiotikaprophylaxe
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