Pleurektomie

Bei einem Defekt der Pleura (Rippenfell) kann Luft in den Pleuraspalt eintreten, wodurch es zu einem Zusammenfallen der elastischen Lunge kommt (Pneumothorax). Der Lungenteil nimmt nicht mehr an der normalen Beatmung teil, wird aber zunächst weiter durchblutet, wodurch sich ein sogenannter Blutkurzschluß (rechts-links-Shunt) ausbildet. Nach kurzer Zeit aber verengen sich reflektorisch die Blutgefäße und der Shunt wird gedrosselt, wodurch sich in gewisser Weise die Lungenfunktion wieder normalisiert. So können Patienten mit einem Pneumothorax nach kurzer Zeit völlig beschwerdefrei und unauffällig wirken. Andererseits kann in seltenen Fällen bei einem Defekt des Rippenfels ein Art Klappen- oder Ventilmechanismus entstehen, so daß sich beim Husten oder kräftigen Atemstößen immer mehr Luft im Pleuraraum ansammelt und nicht mehr entweicht, und es so zu einem gefährlichen Überdruck in der Pleurahöhle kommt, die zu einem dramatischen Kreislaufzusammenbruch führt.

Häufigste Ursache für das Entstehen eines Pneumothorax ist neben Verletzungen das spontane Platzen eines Lungenbläschens (Emphysemblase, Spontanpneumothorax), fernerhin können Entzündungen rippenfellnah oder auch Tumore zu Pleuradefekten führen. Der Spontanpneumothorax ist häufig im Alter zwischen 30 und 40 Jahren.

Das Ziel der Behandlung ist:

Zum 1. muß die Lunge wieder zur Ausdehnung und Funktion gebracht werden und

zum 2. muß ein erneutes Auftreten (Rezidiv) des Pneumothorax möglichst verhindert werden, vor allem da er auch einmal auf der Gegenseite eintreten könnte. Die Rezidivhäufigkeit des Spontanpneumothorax ist hoch, das Risiko eines Rezidivs noch wesentlich höher.

Bei der Behandlung des Spontanpneumothorax zeigt sich durch die Einführung der thorakoskopischen Operationsverfahren ein deutlicher Wandel. Wir empfehlen heute bei Auftreten eines Spontanpneumothorax die primäre thorakoskopische Pleurektomie, d. h. die Entfernung des oberen Anteils des Rippenfells an der Thoraxwand, wodurch eine Verklebung der Lunge mit der Thoraxwand auf Dauer am sichersten erreicht wird. Früher war hier ein größerer Eingriff und eine immerhin doch noch schmerzhafte Thorakotomie erforderlich, so daß wir den früheren Eingriff dem Rezidivpneumothorax vorbehielten. Heute wird bei der Diagnose eines Spontanpneumothorax bei Atemnot eine Thoraxdrainage (Bülau-Drainage zur Ableitung der Luft) angelegt und dann möglichst früh durch dieselbe Öffnung der thorakoskopische Eingriff vorgenommen oder, bei Beschwerdefreiheit und klinischem stabilem Zustand sofort die Thorakoskopie bei erster Gelegenheit mit Pleurektomie vorgenommen. Hierzu wird die Lunge doppelseitig beatmet, um während des Eingriffs die betroffene Seite abschalten zu können. Bei der Thorakoskopie werden auch häufig die Ursachen des Pneumothorax erkennbar und sofort mitbehandelt, z. B. kann eine Emphysemblase durch eine Ligatur ausgeschaltet und verschlossen werden.

Die Pleurektomie ist ein sehr eleganter und wenig belastender Eingriff, wenn sie thorakoskopisch vorgenommen werden kann. Das gut erkennbare Rippenfell wird tapetenartig mittels spezieller Greifzangen systematisch und rasch abgezogen. Hierbei müssen sehr sorgfältig der Zwerchfellnerv und die Gefäße an den Rippen und der Lungenwurzel (Vena accygos und Hemiaccygos) geschont werden. Der Eingriff wird durch Einlegen einer Bülau-Drainage durch die Operationsöffnung beendet. Die Drainage kann jetzt nur für kurze Zeit belassen werden und wird entfernt, wenn sich keine bedeutende Menge von Sekret mehr entleert.

Der Patient kann in der Regel nach sehr wenigen Tagen bereits die Klinik verlassen und hat dann eine relativ sichere Gewähr, daß die Lunge nicht mehr »spontan« zusammenfallen kann, insbesondere wenn es ihm z. B. bei einer Reise, sehr unangenehm wäre.