Anämie

Von einer Anämie spricht man bei einer Erniedrigung der Hämoglobin-Konzentration
und/oder der Erythrozytenzahl im Blut. Es handelt sich dabei nicht um eine Diagnose
sondern um einen Laborbefund. Die Kunst des Arztes besteht darin, aus diesem
Laborbefund eine Diagnose zu machen. Anämien entstehen dann, wenn Störungen am
Lebensweg der Erythrozyten angreifen. Dieser Lebensweg der Erythrozyten ist in der
beiliegenden Abbildung veranschaulicht. Im Prinzip können Anämien durch drei
grundlegende Mechanismen entstehen:
1. Akute Blutung, 2. Hämolyse, 3. Gestörte Erythropoese im Knochenmark
Zur Klärung der Genese einer Anämie reichen meist wenige Laboruntersuchungen aus, die
sowieso routinemäßig durchgeführt werden (Leukozyten- und Thrombozytenzahl,
Differential-Blutbild, Serumeisen, Serumkreatinin, Serumbilirubin, LDH, Transferrin-Konzentration).
Schwieriger ist dann häufig die Erkennung der Grundkrankheit, die zur Anämie geführt hat.
Wie alle Blutzellen entstehen die Erythrozyten aus den Stammzellen; im Rahmen der
Erythropoese kommt es zunächst zur Proliferation und dann zur Hämoglobin-Synthese
in den Erythroblasten. Aus den Retikulozyten entstehen die Erythrozyten, die im Blut etwa
120 Tage leben. Der Abbau folgt dann durch die Makrophagen in Leber, Milz und
Retikulum des Knochenmarks.






Hypochrome
Anämie

Wird bei einem Patienten eine Anämie festgestellt, so sollte man als erstes herausfinden,
ob die Anämie hypochrom, normochrom oder hyperchrom ist. Zu diesem Zweck muß
man sich die Erythrozytenindizies ansehen. Sind diese erniedrigt, so liegt eine hypochrome
Anämie vor. Dem entspricht im Blutausstrich eine Hypochromie der Erythrozyten. Diese
zeigen eine große zentrale Aufhellung. Eine hypochrome Anämie ist immer auf eine
Störung der Hämoglobin-Synthese im Knochenmark zurückzuführen. In erster Linie
kommt es bei einem Patienten zu einer Störung der Hämoglobin-Synthese im Rahmen
eines Eisenmangels oder bei der Thalassämie.






Eisenmangel-
anämie

Bei der Eisenmangelanämie liegt eine Verminderung des
Eisengehaltes des Körpers vor. Der Eisenmangel wird meist durch
klinisch-chemische Untersuchungen nachgewiesen. Es findet sich
eine Erniedrigung des Serum-Eisens und des Serum-Ferritins,
während das Serum-Transferrin erhöht ist. Das Serum-Ferritin geht
dem Gehalt der Eisenspeicher an Eisen parallel. Das
Serum-Transferrin ist das Transporteiweiß für das Eisen. Es ist bei
Eisenmangel erhöht, weil in der Leber vermehrt Transferrin
synthetisiert wird. Entsprechend dem erhöhten Transferrin findet man auch eine erhöhte
totale Eisenbindungs-Kapazität.
Ist der Eisenmangel nachgewiesen, muß durch weitere Untersuchungen geklärt werden,
welche Erkrankung zugrunde liegt. In erster Linie handelt es sich um chronische
Blutverluste. Dabei steht bei der Frau die Hypermenorrhoe im Vordergrund. Außerdem
kann es zu chronischen Blutungen im Gastrointestinaltrakt kommen.
Durch Gastroskopie und Koloskopie muß nach Blutungsquellen im Magen-/Darmtrakt
gesucht werden. Ursächlich kann es sich dabei um blutende Magenulcera, Hiatushernien,
Kolonkarzinom, Colitis ulcerosas oder Hämorrhoiden-Blutungen handeln. Der positive
Hämoccult-Test weist auf chronische Blutungen im Magen-/Darmtrakt hin.
Eine Eisenmangelanämie ohne chronischen Blutverlust kann sich während der
Schwangerschaft oder im Wachstumsalter entwickeln.






Thalassämie

Bei der Thalassämie (Abb. 13: Targetzelle t bei Thalassämie) liegt
eine angeborene erbliche Störung der Hämoglobin-Synthese vor.
Der Gendefekt betrifft die Hämoglobin-Synthese. Schon der
Blutausstrich weist auf eine Thalassämie hin. Die Erythrozyten sind
hypochrom wie bei der Eisenmangel-Anämie. Man findet jedoch
daneben Target-Zellen (Schießscheiben-Zellen). Diese
hypochromen Erythrozyten haben in der Mitte ein Hämoglobin-Depot.
Außerdem findet man basophile Tüpfelung. Auffällig ist außerdem
das normale oder erhöhte Serum-Eisen im Gegensatz zur Eisenmangel-Anämie. Die
Diagnose wird durch die Hämoglobin-Elektrophorese gesichert.






Tumor- und
Infektanämie

Nur selten ist die sogenannte Tumor- und Infektanämie hypochrom. Im allgemeinen
handelt es sich um eine normochrome Anämie, die bei Patienten mit fortgeschrittenen
malignen Erkrankungen oder chronischen entzündlichen Erkrankungen auftritt. Wie bei der
Eisen-Mangelanämie ist das Serum-Eisen erniedrigt. Im Gegensatz zur Eisenmangel-Anämie
ist jedoch die Transferrin-Konzentration erniedrigt und das Serum-Ferrtin erhöht. Hier
liegt also kein Eisenmangel vor, sondern eine Verlagerung des Eisens aus dem Serum in
die Eisenspeicher. Es handelt sich nur um eine leichte Anämie, und eine Eisentherapie ist
hier nicht sinnvoll.






Hyperchrome
Anämie

Im Gegensatz zu den hypochromen Anämien sind bei den
hyperchromen Anämien MCH und MCV erhöht. Das MCH
erreicht dabei Werte um 40 pg und das MCV Werte um 110 -
120 fl. Bei der weiteren Diagnostik spielt der Blutausstrich eine
große Rolle. Hier findet man Megalozyten (Abb. 14: Megalozyten
M und Übersegmentierte s bei megaloblastärer Anämie). Das sind
große ovale Erythrozyten. Diese Megalozyten treiben des MCH
und das MCV in die Höhe. Thrombozyten und Leukozyten sind
meist etwas erniedrigt.
Bei den neutrophilen Segmentkernigen fällt eine Übersegmentierung auf. Die Kerne dieser
Leukozyten bestehen also zum Teil aus mehr als 5 Segmenten. Bei der Kombination von
Megalozyten und Übersegmentierung der Segmentkernigen im Blutausstrich sollte man in
erster Linie an eine megaloblastäre Anämie denken. Die Diagnose wird durch eine
Knochenmarkaspiration gesichert.
Hier findet man dann die Megaloblasten, die der Erkrankung den
Namen geben (Abb. 15: Knochenmark mit Megaloblasten (M) und
Riesenstab (r) bei megaloblastärer Anämie). Es handelt sich dabei
um infolge von Vitamin B12- oder Folsäuremangel umgewandelte
Erythroblasten. Die Megaloblasten sind größer als die
Erythroblasten und besitzen ein breiteres Zytoplasma. Das
auffälligste ist jedoch die abnorme Chromatin-Struktur, die
besonders bei den polychromatischen Erythroblasten auffällt.

Während die normalen Erythroblasten eine Schachbrett-Struktur mit kleinen Chromatin-Verdichtungen
zeigen, besitzen die Megaloblasten ein gepunktetes Kernchromatin. Die kleinen
Chromatin-Verdichtungen der Schachbrett-Struktur sind also in viele kleine punktförmige
Chromatin-Verdichtungen aufgelöst.
Daneben finden sich auch Störungen im Bereich der Granulopoese mit Riesen-Metamyelozyten
und Riesenstäben und Störungen im Bereich der Thrombozytopoese mit
übersegmentierten Megakaryozyten. Bei den oxyphilen Erythroblasten, die zu oxyphilen
Megaloblasten geworden sind, ist eine ausgeprägte Dyserythropoese zu erkennen. Es
handelt sich dabei um Kernabsprengungen, unregelmäßige Kerne und Doppelkernigkeit.






Vitamin B12- und
Folsäure-
mangel

Meist liegt der megaloblastären Anämie ein Vitamin B12- oder ein Folsäuremangel
zugrunde. Die Bestimmung des Vitamin B12- und Folsäurespiegels im Serum kann dabei
weiterhelfen. Ein normaler Vitamin B12-Spiegel im Serum schließt jedoch einen Vitamin
B12-Mangel nicht mit Sicherheit aus. Ein erniedrigter Folsäure-Spiegel im Serum beweist
keinen Folsäuremangel.
Folsäuremangel tritt in erster Linie im Rahmen der Schwangerschaft und bei Alkoholikern
auf. Ein Vitamin B12-Mangel wird am häufigsten im Rahmen der genuinen perniziösen
Anämie beobachtet. Hierbei kommt es zu einer Atrophie der Magenschleimhaut mit
gestörter Bildung von intrinsic factor. Dadurch wird zu wenig Vitamin B12 im Dünndarm
resorbiert, und es kommt zu einer Störung der DNA-Synthese in den Erythroblasten des
Knochenmarks.
Der Nachweis von Antikörpern gegen den intrinsic factor im Serum spricht sehr für eine
solche perniziöse Anämie. Daneben kann es auch nach Gastrektomie oder bestimmten
Darmerkrankungen zu einer gestörten Vitamin B12- oder Folsäure-Resorption kommen.
Man sollte die Diagnose Perniziosa nur dann stellen, wenn man sich ganz sicher ist. Eine
Fehldiagnose wird bald dadurch sichtbar, daß die Anämie trotz Vitamin B12-Substitution
nicht verschwindet.






Panzytopenie

Liegt neben einer normochromen Anämie eine Leukozytopenie und Thrombozytopenie
vor, so spricht man von einer Panzytopenie. Ursächlich wird man dabei in erster Linie an
eine Störung im Stammzellbereich denken. Allerdings kann es auch bei Patienten mit stark
vergrößerter Milz und Hypersplenismus zu einer Panzytopenie kommen. Panzytopenien
infolge Stammzell-Erkrankungen sind im allgemeinen sehr ernste Störungen.
Im Blutausstrich fällt die erniedrigte Leukozyten- und Thrombozytenzahl auf und bei den
wenigen Leukozyten handelt es sich in erster Linie um Lymphozyten. Dies ist darauf
zurückzuführen, daß die Lymphozyten meist viel langlebiger sind als die Granulozyten, die
bei einer Stammzellstörung schneller abfallen. Zur weiteren Diagnostik ist eine
Untersuchung des Knochenmarks notwendig.






Aplastische
Anämie

Zeigt sich bei der Knochenmarkpunktion eine punctio sicca, so ist der Verdacht groß, daß
es sich um eine aplastische Anämie handelt. Diese Diagnose muß durch eine Beckenstanze
mit histologischer Untersuchung des Knochenmarks gesichert werden.
Dabei zeigt sich dann, daß die blutbildenden Zellen weitgehend
verschwunden sind und durch Fettmark ersetzt sind. Eine
aplastische Anämie wird beobachtet nach Strahlenunfällen. Sie wird
regelmäßig durch bestimmte Chemikalien wie Benzol ausgelöst. Es
kann sich aber auch um eine Überempfindlichkeitsreaktion gegen
häufig verordnete Medikamente, wie z.B. Analgetika, handeln. In
etwa der Hälfte der Fälle handelt es sich um eine idiopathische
Form. Die schwere aplastische Anämie ist eine klassische Indikation für die
Knochenmark-Transplantation.
Häufiger ist eine Panzytopenie bei der Knochenmarkpunktion auf eine aleukämische
Form der aktuen Leukämie zurückzuführen. Dabei ergibt sich bei der
Knochenmarkpunktion ein zellreiches Mark, in dem die Zellen der akuten Leukämie, die
Blasten, überwiegen. Auch andere maligne Bluterkrankungen, wie Plasmozytom, Haarzell-Leukämie
und refraktäre Anämie mit Blastenexzeß können zu einer Panzytopenie führen.






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Normochrome
Anämie

Ein besonderes diagnostisches Problem ist die isolierte normochrome Anämie. Dabei liegt
nur eine normochrome Anämie vor, ohne Leukozytopenie und ohne Thrombozytopenie.
Ursächlich kommen dabei eine akute Blutungsanämie, eine renale Anämie, eine
Hypothyreose, eine hämolytische Anämie und eine sideroblastische Anämie infrage.
Die akute Blutungsanämie wird aufgrund der Anamnese diagnostiziert, da es sich
entweder um äußere oder innere Blutungen handelt. Innere Blutungen sind im allgemeinen
gastrointestinale Blutungen. Die renale Anämie entsteht durch einen Mangel an
Erythropoetin bei chronischer Niereninsuffizienz. Man findet dabei eine erhöhte Kreatinin-Konzentration
im Serum. Die Hypothyreose zeigt ein typisches klinisches Bild.






Sidero-
blastische Anämie

Gelingt es nicht, eine isolierte normochrome Anämie durch die
üblichen Untersuchungen einschließlich mikroskopischer
Untersuchungen des Blutausstriches einzuordnen, wird man sich
schließlich zu einer Knochenmarkaspiration entschließen. Dabei
zeigt sich dann oft, daß sich in der Berliner-Blau-Färbung
(Eisenfärbung) Ringsideroblasten nachweisen lassen. Es handelt
sich dabei um Erythroblasten, bei denen Eisenfärbung einen Ring
von blauen Granula um den Kern herum zeigt. Damit ist die
Diagnose sideroblastische Anämie (Abb. 21: Knochenmark mit Ringsideroblasten (R) bei
sideroblastischer Anämie) gesichert. Diese Anämieart kann im Rahmen einer chronischen
Bleivergiftung oder bei Alkoholismus auftreten, sie kann sich aber auch im Rahmen einer
Myelodysplasie entwickeln.