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Septo-Rhinoplastik
Vorbemerkung
Nach intensiver Diskussion bestand unter den Teilnehmern der Konsensuskonferenz Einmütigkeit darüber, daß auf
die detaillierte Beschreibung von Operationsverfahren verzichtet werden sollte - einerseits wegen der
Methodenvielfalt insbesondere bei vorwiegend ästhetischer Indikation und andererseits im Hinblick auf den raschen
Erkenntniszuwachs über die (Patho-) Physiologie der Nase, dem die funktionswiederherstellenden chirurgischen
Techniken fortlaufend angepaßt werden müssen. Hinzu kommt, daß wegen der großen Variabilität der
Ausgangsbefunde bei jedem Patienten ohnehin eine individuelle Vorgehensweise erforderlich ist und somit ein
»Standardverfahren« nicht empfohlen werden kann. Hinsichtlich operationstechnischer Einzelheiten sei deshalb auf
die einschlägigen Operationslehren verwiesen.
Definition
Korrektur und/oder Rekonstruktion von Form, Größe und Stellung des knorpeligen und/oder knöchernen
Nasengerüstes sowie der inneren und äußeren Nasenweichteile bei Funktionsstörung, Deformation und/oder
Substanzdefekt.
Hinweis: Die nachstehenden Empfehlungen behandeln ausschließlich die Septorhinoplastik im eigentlichen Sinne.
Akut-Traumatologie, Mißbildungschirurgie (Ausnahme: Nasendeformation bei Lippen-Kiefer-Gaumenspalte
[LKG]) und die Rekonstruktion von Defekten werden nicht berücksichtigt. Die Eingriffe können Teilbereiche ebenso
wie in Kombination die gesamte Nase betreffen.
Epidemiologie
Die äußere Nasenform ist sehr variabel und u.a. abhängig von Alter, Geschlecht und Herkunft. Innerhalb dieses
weiten Spektrums gibt es keine scharfe Grenze zwischen »normal« und »pathologisch«. So sind objektive und
subjektiv empfundene Formstörungen mit und ohne Funktionsbeeinträchtigung keineswegs selten. Objektive innere
und äußere Nasendeformitäten werden allerdings subjektiv oft nicht als solche wahrgenommen. Deshalb sind
bevölkerungsbezogene prozentuale Angaben zur Häufigkeit nicht möglich.
Höckernasen kommen öfter bei Frauen, Schief- und Sattelnasen bei Männern vor.
Inzidenz der Spaltnasendeformität im Rahmen von LKG-Spalten: ca. 1:1-2000 Geburten (Mitteleuropa).
Ätiologie
Die individuellen Charakteristika der äußeren Nasenform und des Naseninneren unterliegen genetischen, ethnischen
und krankheitsbedingten Gesetzmäßigkeiten.
Pathogenese
Angeborene oder genetisch vorgegebene Fehlbildung bzw. Fehlentwicklung
Trauma mit und ohne nachfolgende Wachstumsstörung (z.B. Binder-Syndrom [maxillo-nasale Dysplasie])
Entzündung (z.B. nach Septumabszeß)
Tumor
Verbrennung, Verbrühung, Erfrierung
Iatrogen
Folge von Systemerkrankungen (z.B. Anhidrosis, Morbus Wegener, chron. Polychondritis).
Einteilung der Deformationen
Schiefnase
Höckernase
Spannungsnase
Sattelnase
Breitnase
Deformationen der Nasenbasis und des Naseneingangs (z.B. Naseneingangsstenose, retrahierter Nasensteg,
deformierte Nasenspitze, Nasenklappenstenosen, Instabilität des Nasenflügels)
Nasendeformität bei LKG-Spalte (ein- und doppelseitige Spalte)
Nasendeformität bei kraniofazialen Fehlbildungen (z.B. mediane und laterale Nasenspalten)
Stenosen
Defekte (angeboren, nach Trauma, Tumorresektion)
Kombinationen vorstehender Deformationen
Hinweis: gleichzeitig können vorhanden sein
Deformitäten der Nasenscheidewand (z.B. Leistenbildung, Querstand, Luxation, Defekt)
Deformitäten der Nasenhöhle (z.B. Nasenmuschel-, Septumschleimhauthypertrophie)
Nasenatmungsbehinderung und ihre Folgen (z.B. respiratorische Infekte, Nasennebenhöhlenentzündungen,
Hyposmie, Tubenventilationsstörung u.a.)
Evtl. Stimmstörung
Beeinträchtigung der Ästhetik
Symptome
Funktionelle Störungen (z.B. behinderte Nasenluftpassage, Hyposmie, Dysphonie, Frontzahnkaries bei
Spannungsnase, Probleme beim Tragen einer Brille)
Psychische Beeinträchtigung
Befund
Vgl. »Einteilung« und »Untersuchungen«
Untersuchungen
Notwendig
Spezielle Nasenanamnese: Mißbildung, Trauma, Voroperation, behinderte Nasenatmung, Riechvermögen,
Allergie (auch Pflaster-Allergie!), nasale Hyperreaktivität, Polyposis, Nasennebenhöhlenerkrankungen
Inspektion: Proportion der Nase in Relation zu den übrigen Gesichtskomponenten, spezifische
Größenverhältnisse einzelner Nasenkomponenten zueinander, Winkelmaße zwischen Stirn-Nase
(Nasenwurzel, -rücken, -spitze, -steg)-Oberlippe-Kinn. Familiäre und ethnische Merkmale.
Beschaffenheit der Haut (dick, dünn, atrophisch, Talgdrüsenhyperplasie, Teleangiektasien, Narben,
Infektion).
Inspektion in Ruhe und bei forcierter Atmung zur Erkennung eines Naseneingangskollaps, Veränderung des
Nasen-Lippen-Komplexes bei mimischer Beanspruchung.
Palpation: Struktur und Qualität von Haut, Subkutangewebe, Knochen, Knorpel, ggf. von Implantaten und
Narben.
Anheben der Nasenspitze zur Beurteilung der Nasenklappe. Bei Nasenflügelkollaps: Cottle-Test.
HNO-Status
Endoskopie: Nase und Nasopharynx
Standardisierte Fotodokumentation: bei geplanter äußerer Formveränderung präoperativ obligat (Ansicht von
vorn, von der Seite, von der Basis, evtl. auch Schrägaufnahme)
Im Einzelfall nützlich
Rhinomanometrie, Rhinometrie (ohne/mit Abschwellen), in der Regel bei funktioneller Störung
Olfaktometrie (ohne/mit Abschwellen), in der Regel bei funktioneller Störung, aber auch aus mediko-legalen
Gründen.
Röntgen: Nasennebenhöhlen, evtl. seitliche Fernaufnahme
CT: Nasennebenhöhlen
Allergietest: Prick-Test, RAST, evtl. Scratch-Test
Interdisziplinäre Untersuchungen: z.B. Phoniatrie, Kieferorthopädie, Kieferchirurgie, Psychiatrie,
Psychosomatik
Therapie
Konservativ
Begleitend zur Operation:
Psychologische Betreuung durch den Operateur, in schweren Fällen durch Psychologen.
Antibiotikaprophylaxe/-therapie: präoperativ bei Hautentzündungen (z.B. Akne), perioperativ bei chronischer
oder abklingender NNH-Entzündung, postoperativ bei Immunschwäche, bei Transplantaten, ggf. auch bei
Revisionsoperationen
Schleimhautpflege präoperativ bei Rhinopathia sicca.
Allergie-Therapie präoperativ: Hyposensibilisierung, Antiallergika und /oder Antihistaminika lokal und/oder
systemisch und/oder Glukokortikoide lokal (vgl. Leitlinie »Allergische Rhinitis«). Muß postoperativ in der
Regel fortgesetzt werden.
Evtl. Dilatator über mehrere Wochen nach Naseneingangsrekonstruktion
Alternativ zur Operation: Bei psychopathologischer Persönlichkeitstruktur psychologische/psychosomatische
Therapie. Bei funktionell behinderter Nasenatmung entsprechende konservative Therapie (vgl.
Konsensusbericht »Nasale Hyperreaktivität«).
Operativ
Operationsziel: Plastisch-rekonstruktive und/oder ästhetische Korrektur zur Wiederherstellung oder Verbesserung
der Funktion und/oder der Ästhetik mit dem Ziel einer Umformung der Nase im Einklang mit den übrigen
charakteristischen Merkmalen des Gesichts. Rhinochirurgische Maßnahmen können auch zusätzlich zu anderen
Operationsindikationen (z.B. NNH-Eingriff) oder zur Beseitigung von Wachstumshemmnissen der Nase erforderlich
sein.
Ästhetische Beurteilung und Planung des Operationsziels: Abstimmung von Operationswunsch des Patienten mit den
Vorstellungen/Möglichkeiten des Operateurs mittels einfachem Handspiegel, Fotografie, Videoprint,
Computersimulation oder Handzeichnungen. Evtl. zusätzlich Konkretisierung durch Einzeichnen oder graphische
Simulation der vorher/nachher Profillinien.
Hinweis: Patienten, die eine Video- oder Computeranimation wünschen, müssen unbedingt auf die Grenzen der
Reduplizierbarkeit/Reproduzierbarkeit dieses Verfahrens durch die Operation hingewiesen werden. Übersteigerten
Erwartungen ist durch den Hinweis entgegenzuwirken, daß gewisse Abweichungen des Ergebnisses von der
Operationsplanung einkalkuliert werden müssen.
Präoperative Aufklärung: Besonders hohe Anforderungen sind an die präoperative Aufklärung zu stellen.
Insbesondere muß darüber aufgeklärt werden, daß trotz korrekter Durchführung des Eingriffs unter Umständen ein
Resultat erreicht wird, das den Patienten nicht zufriedenstellt, obwohl die Operation objektiv gelungen ist
(»mangelnde Akzeptanz des Resultats durch Patient«). Außerdem ist darauf hinzuweisen, daß das endgültige
Ergebnis oft erst nach einigen Monaten erkennbar ist und unter Umständen Nachkorrekturen/Feinkorrekturen
erforderlich werden und möglich sind. Desweiteren können durch die Operation selbst infolge
Wundheilungsstörungen (z.B. Narbenzug) neue Deformitäten auftreten, die vorher nicht bestanden haben
(»mangelnde Akzeptanz des Resultats durch Patient und Arzt«). Bei gleichzeitigen Eingriffen an der
Nasenscheidewand und/oder an den Nasenmuscheln gelten zusätzlich die Aufklärungskriterien der Septumplastik
(z.B. Septumhämatom, -perforation, Sattelnase, Nachblutung).
Operationstechnik
(Vgl. Vorbemerkung!)
Die Basistechniken der Septo-Rhinoplastik müssen in jedem Einzelfall den individuellen Gegebenheiten angepaßt und
gegebenenfalls modifiziert und erweitert werden. Es ist deshalb nicht sinnvoll, auf einzelne Operationsschritte näher
einzugehen. Prinzipiell kommen in Frage:
Septumplastik, -rekonstruktion als alleinige Maßnahme bei ausschließlich funktionellen Störungen oder als
Bestandteil der reduzierenden, vergrößernden und/oder begradigenden Septorhinoplastik sowie als
zusätzliche Maßnahme bei anderen Operationsindikationen (z.B. NNH-Chirurgie).
Reduzierend-rekonstruktive (»verkleinernde«) Rhinoplastik bei Höckernase, Spannungsnase,
Höcker-Schiefnase, Großnase.
Augmentierend-rekonstruktive (»vergrößernde«) Rhinoplastik bei Sattel-Breitnase, Kurz-Schrumpfnase,
Kolumellaverkürzung, fehlender Nasenspitzenabstützung, Residuen mit Substanzdefekten z.B. nach
vorausgegangener Septorhinoplastik, Spaltnasendeformität, Binder-Syndrom (maxillo-nasale Dysplasie),
übrigen Nasenmißbildungen mit Substanzdefiziten der Knochen-Knorpelpyramide und/oder der Weichteile.
Hinweis: Bei der Auswahl des Implantatmaterials muß der aktuelle Stand von Forschung und Entwicklung
berücksichtigt werden. Die in Cialit- und Merthiolat-Lösung konservierten allogenen (homologen) Knorpel- und
Knochentransplantate sind nach heutigem Wissensstand nicht mehr zu verwenden; gleiches gilt für xenogenen
Knorpel (Tierknorpel). Alloplastische Materialien scheinen zum gegenwärtigen Zeitpunkt eine deutlich höhere
Extrusionsrate zu haben als körpereigenes Material.
Korrigierend-rekonstruktive (»begradigende«) Septorhinoplastik bei Schiefnase, ggf. in Kombination mit der
Korrektur einer Höcker-, Sattel- und Spaltnasendeformation (z.B. LKG-Spalte).
Hinweis: Bei Spaltnase können zusätzliche Maßnahmen erforderlich sein, z.B. Tuben-Mittelohrdrainage,
logopädische Übungsbehandlung, kieferorthopädische Maßnahmen, kinderpsychologische Betreuung.
Operationsindikation
Funktionelle Störung
Ästhetische Beeinträchtigung
Hinweis: Zunehmend von Bedeutung ist der Assimilierungswunsch fremder Bevölkerungsgruppen hinsichtlich der
Nasengröße und -form an das mitteleuropäische Schönheitsideal.
Prophylaxe und Behandlung deformitätsbedingter psychischer Alterationen.
Herstellung von Form und Funktion bei Fehlbildungen (z.B. LKG-Spalte).
Operationskontraindikation
Alter (besondere Indikationsstellung im Kindesalter und jenseits des 65. Lebensjahres, z.B. bei extremer
funktioneller und/oder psychischer Beeinträchtigung)
Reduzierter Allgemeinzustand (z.B. Herz-Kreislauf, Stoffwechsel). Ausnahme: absolut notwendige
Funktionsverbesserung, z.B. CPAP-Maske bei schlafbezogener Atemstörung.
Wundheilungsstörungen
Therapieresistente Gerinnungsstörung/Blutungsneigung
Akute lokale und allgemeine Infektionen
Floride Systemerkrankungen (z.B. Morbus Wegener)
Veranlagung zu hypertrophen Narben und Keloiden (in der Nasenregion selten)
Unklare Motivation, unrealistische Erwartungen, unerfüllbarer Operationswunsch des Patienten
Fehlende Übereinstimmung von Patient/Arzt über das Operationsziel
Psychopathologische Verhaltensmuster (z.B. jugendlicher Patient wünscht Nase seines Idols, z.B.
Dysmorphophobie-Syndrom)
Fehlende präoperative Rücksprache mit dem Psychiater bei psychisch oder psychiatrisch auffälligen Patienten.
Zeitpunkt der Operation
Operation möglichst nach Abschluß des Wachstumsalters.
Ausnahme: ausgeprägte funktionsrelevante und/oder ästhetische Deformität mit Gefahr schwerwiegender
Folgezustände wie z.B. psychische Beeinträchtigung, chron. Kopfschmerz (stets unter Hinweis auf später evtl.
erforderliche Nachoperationen).
Sekundär-Rhinoplastik in der Regel nicht früher als 12 Monate nach der Erstoperation, in Ausnahmefällen (z.B.
Hautnekrose durch Transplantat) entsprechend eher.
Bei LKG-Spalte: Primäreingriff 3-6 Monate, Sekundäreingriff, d.h. die Nasenoperation im allgemeinen möglichst
nach Abschluß des Wachstumsalters (einseitige LKG) bzw. im 7.-10. Lebensjahr (beidseitige LKG), bei
schwerwiegender funktioneller Störung im Einzelfall auch früher.
Hinweis: Derzeit gibt es neue Ansätze der Frühversorgung auch der Nase, vgl. deshalb die Leitlinie
»Lippen-Kiefer-Gaumenspalten« der Dt. Ges. f. Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie.
Nachbehandlung
Innere und äußere Schienung, bis das Nasengerüst ausreichend fest ist. Entfernung der Tamponade und der
Schienen variabel in Abhängigkeit vom Umfang des Eingriffs.
Naseneingangsobturator, -dilatator nach Naseneingangserweiterung mit Lappenplastiken oder Transplantaten.
Antibiotikaprophylaxe: Abhängig von den individuellen Gegebenheiten des Einzelfalls, in der Regel nur bei erhöhtem
Risiko, z.B. Revisionsoperation oder freies Transplantat, bei Stauungssinusitis. Vgl. auch Abschnitt "Konservative
Therapie".
Evtl. Antiödematöse und antiphlogistische Behandlung für 7-10 Tage
Schleimhautpflege (Salbe, Spülungen, evtl. abschwellende Nasensprays) für 3-4 Wochen
Nach ästhetischer Rhinoplastik postoperative psychologische Führung durch den Operateur bei entsprechender
Persönlichkeitsstruktur des Patienten.
Kontrolluntersuchungen nach drei bis sechs Monaten und nach einem Jahr (mit Fotodokumentation nach Eingriff aus
ästhetischer Indikation).
Ambulant/stationär
Kleinere Eingriffe im Einzelfall ambulant möglich
Umfassende Septorhinoplastik im allgemeinen stationär
Prognose
Septumplastik mit/ohne Nasenmuscheleingriff: hinsichtlich der Beseitigung einer behinderten Nasenluftpassage gut.
Andere mit der Septumdeviation in Zusammenhang gebrachte Beschwerden (z.B. Schnarchen, NNH-Entzündungen,
Kopfschmerzen) können trotz Verbesserung der Atmung unverändert bleiben.
Septorhinoplastik: bei ästhetischer Indikation abhängig von der Erwartungshaltung des Patienten und
dementsprechend von der Qualität der präoperativen Aufklärung durch den Operateur. Rezidivgefahr vor allem bei
(angeborener) Schiefnase durch operativ nicht immer beeinflußbares Gewebeverhalten (»Memory effect« des
Gewebes, unkalkulierbarer Narbenzug).
Nasenchirurgie bei LKG-Spalte: in der Regel funktionell und ästhetisch befriedigendes Ergebnis zu erwarten, nicht
selten erst nach mehreren Operationen
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